表面賣保險實則賣藥？短期健康險中一類涉及“藥轉保”的業務被監管叫停。日前，銀保監會財產險監管部門發布《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱“《通報》”），直指部分險企與互聯網醫院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫療險業務中，存在異化保險業務、風控缺失的問題。

特藥險是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的產品。惠州日報記者周 楠 攝

　　“藥轉保”不符合保險基本原理

　　近年來，隨著商業健康險的快速發展、保險產品從支付端向服務端的廣泛延伸，“醫+藥+險”的閉環模式是險企創新的主流方向，各大保險公司紛紛選擇與第三方平臺、醫藥企業展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務鏈條，并以此增強自己的市場競爭力。

　　所謂特藥險，是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的產品，被保險人本身就是該類特藥的消費者，通過投保這類醫療保險產品，消費者可以在實際購藥中享受一定的優惠。

　　從產品設計的初心出發，“特定藥品團體醫療保險”本是符合商業醫療保險的價值導向的。但根據《通報》內容，部分財險公司在發展相關產品的過程中，還是出現了以下問題和風險：一是公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

　　業內人士解釋，在實際操作中，購買了“藥轉保”的消費者享受的優惠并非來自藥店藥品降價，本質是保險公司主動補貼，補貼的錢一部分給消費者用以購藥，一部分以技術服務費的形式給了第三方平臺。對保險公司來說，獲得的是保費的規模以及漂亮的數據，還有一定比例的虧損，這種模式違背了保險的基本原理。

　　通過銀保監會官網財產險備案產品目錄查詢發現，此前市場上至少有35家財險公司都推出了“藥轉保”，監管部門要求各財險公司及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務。

　　有業內人士指出，目前市面上的一些消費型醫療保險，比如某些牙科險、植發險等產品玩得也是以藥費轉保費的套路，屬于監管《通報》中異化保險產品的范疇，或將同樣面臨下架風險。

　　“藥轉保”異化保險業務

　　短期健康險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險，按照要求，人身險公司同時經營長期健康險和短期健康險，財險公司只能經營短期健康險。

　　近期，部分財險公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同類業務模式，引發監管關注。

　　監管通報，近期在對部分財險公司短期健康險業務開展日常監管和非現場監測過程中，發現部分公司在與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特藥團險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。

　　在實際業務承保中，該類特藥團險的等待期為0天，保險責任終止條件為給付一次，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且保險公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

　　那么何為“藥轉保”？它是保險產品嗎？記者在某健康管理服務平臺查詢到一款“xx無憂保”，該項目的保障對象為新確診廣泛期小細胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過定制化兩年的用藥計劃，分3期累計支付11.505萬元，可享受兩年最多26.24萬元的藥費保障。

　　業內人士表示，這個業務可以說是被包裝的“偽保險”，以“保險”之名，行“賣藥”之實。一般特藥險不承保已確診患者后期的治療費用，且設置一段時期的等待期，而異化后的產品沒有等待期，一次性給付保險金，患者能以更低價格購買所需藥品，醫藥廠商能拓展營銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺也可以賺取中間費用、做大流量。乍看之下，似乎是多方共贏的結果，然而對保險公司而言，就是扮演一個“支付通道”的角色，通過保險理賠完成藥費支付，除了能帶來保費收入的短期增長外，對公司盈利其實沒有實際幫助。

　　《通報》也指出，上述業務中，公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件。

　　持續優化保險產品解決特藥需求

　　隨著長壽時代的到來，慢病人群及與癌共存的患者在不斷增多，長期用藥需求激增。根據國家癌癥中心的統計數據顯示，中國平均每天有1萬多人被診斷為新發癌癥，0—74歲累積發病率達21.58%。

　　去年6月，網紅抗癌“神藥”阿基侖賽注射液上市，售價高達一針120萬元，驚動一時。不止抗癌藥，去年11月，罕見病脊髓性肌萎縮癥的特效藥諾西那生鈉通過“國家級砍價”進入醫保目錄，而在此前，其價格也高達70萬元一針。癌癥、罕見病的用藥問題一直困擾著患病家庭。

　　其實，將特定藥品與保險結合，壽險公司走得更穩當。2018年，泰康人壽率先探索這一領域，推出特定癌癥藥品保險，市場接受度很高；2019年，多家保險公司的專屬特藥保險產品陸續面世，就頭部險企而言，太平人壽于該年7月推出“太平藥安心惡性腫瘤藥品費用醫療保險”；8月華夏人壽推出華夏醫保通（特藥版）醫療保險；9月平安人壽推出“平安i藥保癌癥特藥醫療險”。

　　中小險企同步抓住了機遇。2019年9月，中韓人壽推出“中韓神農特藥醫療保險”；11月，恒安標準人壽推出“特藥通特定藥品費用醫療保險”；2020年1月，德華安顧人壽推出“特藥房惡性腫瘤特種藥品費用醫療保險”；8月，光大永明保險也推出提供抗癌特藥供給的保險產品“藥如意”……其中，阿基侖賽注射液也已納入中國平安、泰康保險、復星聯合健康、眾安保險等50多家商業保險機構的報銷名錄。“壽險公司的特藥險并不直接提供費用補償，而是將其轉化為藥品服務，包括提供藥品本身，以及用藥指導、用藥跟蹤和藥品配送等。”上述人士介紹說。

　　面對消費者的特藥訴求，監管部門在《通報》中亦要求財產險公司圍繞保險保障本源開展產品創新工作，結合不同被保險人的風險特點，持續優化保險產品、體現風險保障責任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務等方面的需求，依法合規開展短期健康險業務。

　　溫馨提醒

短期健康險應按需合理配置

　　由于保費低、保額高、投保簡單等原因，短期健康險近年來受到越來越多的關注，成為“網紅產品”。短期健康險保期大多為一年，需要定期續保。目前，市面上最火爆的兩款產品為“惠民保”（惠州類似產品名為“惠醫保”）與“百萬醫療險”。

　　“惠醫保”是政府部門參與和引導，由保險公司承保的對社保和常見的醫療險進行補充的新型社會醫療險，需要有當地醫保才能購買，大大減輕了患者的醫療支付壓力。“惠民保”限制條件非常少，不論年齡職業，保費一致，且費用相當低廉。“百萬醫療險”有無醫保均可購買，不過報銷比例有所不同，且相對于“惠民保”健康告知要求更為嚴格，隨著年齡增長,保費越來越高。

　　記者對比發現，“百萬醫療險”賠付額度更高，且無醫保也可參與，不過限制條件較多。對于惠州市民來說，年齡較大，身體欠佳的人群更適合購買“惠醫保”。

　　值得關注的是，8月5日，“惠醫保”一站式結算服務于正式上線，意味著只要滿足“一站式”結算情形且符合報銷細則規定達到報銷條件的醫療費用，“惠醫保”可與基本醫保、大病保險、醫療救助等同步一站式結算報銷。即在惠州市市內定點醫療機構發生符合“惠醫保”報銷范圍的費用，出院時，無需自己先墊付費用，系統直接扣除“惠醫保”報銷的費用，參保人只需要支付惠州醫保及“惠醫保”結算報銷后剩余部分費用。解決了傳統保險理賠報銷慢、手續多、耗時長的問題，為參保人提供更便捷服務。

　　我市一保險公司業內人士建議，購買短期健康險時，一定要仔細閱讀保險條款，注意“免賠額”與“等待期”等事項。比如我市的“惠醫保”，醫保政策內費用保障起付線1萬元，超出起付線部分按95%報銷；醫保政策外費用保障起付線1.2萬元，超出起付線的費用實行分段累計的階梯式報銷方式，即1.2萬-10萬元部分按50%比例報銷，超出10萬元以上部分按70%報銷。另外，“百萬醫療險”每次續保時都需要重新評估健康狀況，且為報銷型產品，與重疾險區別較大，兩者無法互相替代，建議市民可根據自身需求，合理配置健康保險方案。

　　惠州日報記者劉乙端