創新藥入醫院 “最后一公里”如何打通？

繪圖：楊佳

　　“醫生，這藥可以醫保報銷了嗎？”

　　“快了，再等等。”

　　這是近段時間廣州一些醫院門診內常見的對話。3月1日，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》正式啟用，119個新藥通過談判成功納入醫保目錄，平均降價50.64%，其中不乏剛上市不久的創新藥。但醫保落地至今接近一個月，仍有不少創新藥被擋在醫院門外，被業內稱為“最后一公里難題”。創新藥入院到底堵在哪里，能否實現“柔性帶量”？在剛剛結束的全國“兩會”上，這一話題也備受關注，多位代表委員提出應盡快解決創新藥入院難題，讓患者早日用上臨床急需的新藥好藥。

　　現 狀

　　進了醫保，醫院沒有藥

　　“每天都有患者在問，這藥什么時候可以醫保報銷。”中山大學附屬第三醫院風濕免疫科主任古潔若教授告訴記者。她提及的是一種治療類風濕關節炎的JAK抑制劑新藥巴瑞替尼片。在新版醫保目錄落地執行后，患者由自付3998元/盒降至1064元/盒，降幅達到73.4%。“我們科室已經提交了申請，等醫院藥事委員會審批之后應該很快可以落地。”古潔若教授表示。

　　新藥進了醫保目錄，但醫院還沒有藥，不能享受醫保報銷政策，這是最近這段時間不少患者遇到的共同問題。廣州市民郭先生因胃酸反流在服用一種叫做富馬酸伏諾拉生片的藥物，“沒有進醫保前，一盒300多元，一個月要花費1200多元，進了醫保目錄后，價格降到80元一盒，醫保報銷后自付不到30元。”但郭先生3月11日去廣東省第二中醫院看病開藥，卻發現這種藥還沒有進入醫院目錄，“只能拿著醫生處方，到外面的藥房自費購買。”

　　因為重度特異性皮炎十多年沒睡過整覺的廣州市民徐先生，也同樣面臨這一難題。上市僅5個月的靶向生物制劑度普利尤單抗注射液經過談判進入國家醫保目錄，從原價6000多元/支，降到3100元左右，加上醫保報銷，讓徐先生有了用得上新藥的期望。但他四處詢問后發現，一直到3月下旬，該藥只進了中山大學附屬第一醫院，而且要享受醫保報銷75%左右的政策，必須是住院病人。

　　類似的情形并非廣東獨有。首都醫科大學宣武醫院藥學部主任張蘭在一場直播中也曾提及：3月1日，新醫保目錄執行，119個國產新藥品種準入。到3月12日已經接到好幾個詢問，都在問一個問題：為什么醫保的新藥，從你們醫院開不到？”

　　在剛剛結束的全國“兩會”上，創新藥如何打通進院“最后一公里”的話題成為熱點。全國政協委員、中日友好醫院原副院長姚樹坤提交了《關于暢通1類新藥快速準入醫療機構機制、提高患者可及性的建議》。他指出，在那些“進得了醫保，卻進不了醫院”的藥品中，許多1類新藥位列其中。

　　而根據中國藥學會對國內1420家醫院的統計調查數據，2018-2019年納入國家醫保目錄的腫瘤創新藥，截至到2020年第三季度，進院比例只有15%-25%，75%以上的患者都無法從院內獲得常規處方。

　　疑 問

　　“最后一公里”堵在哪里？

　　“感覺還不如帶量采購。”一家跨國藥企的工作人員吐槽。創新藥降價進入醫保后，因各省政策不同，企業需要一家一家醫院去談，落地的速度不如預期。

　　創新藥落地“最后一公里”堵在哪里？顯而易見，是堵在流程上。藥品進入醫保目錄后，并不是自動進入醫院，背后仍有一系列的流程要走。

　　中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽外科主任兼南院區管委會主任陳亞進教授告訴記者，3月1日之后確實有很多患者來詢問新藥醫保報銷的事。“這實際上跟我們整個體制有關，醫院的藥房進藥有一定的流程。”以該院為例，首先，國談藥物是國家醫保局跟藥企談判的結果，作為必選或者首選進入醫院是基本原則。但是同時又有藥事管理等規定掣肘。“比如品規的限制，一個醫院不能超過1500種藥，在這個過程中需要一個調整，把其他一些不必要的藥趕快調整出去，把國談藥盡快調進來。這個工作各大醫院都在緊鑼密鼓地做，但需要一定的時間。”陳亞進教授指出，在這一過程中，醫院也采取了“折中方案”。比如與知名醫藥配送商合作進行官方配送，病人可以去藥店購藥，到醫院使用，方便病人治療。此外，醫院也有臨時采購政策，病人急需用藥，可以通過臨時采購途徑進入醫院實現醫保報銷。

　　據悉，根據原衛生部辦公廳2011年發布的一項規定，目前公立醫院績效考核指標中，對藥品品規限制有明確規定，三級醫院不超過1500個，二級醫院不超1200個。創新藥想進醫院，意味著有的藥品要被“踢出”目錄，其中的博弈和考量并非一日之功。

　　“醫院需要審核新藥的降價幅度是多少，是否開創新的治療領域，與現有藥品目錄相比有哪些不同，是否有同類藥品等等，根據評估情況，再決定哪些藥品先進，哪些藥品逐步開放。”南方醫科大學南方醫院藥學部主任劉世霆教授告訴記者，目前在119個新增藥物中，南方醫院已經“過了”70多個獨家品種，臨床科室可以根據需求提交臨時采購計劃，而且對于國談創新藥，臨時采購享有優先通道。

　　而選擇哪些藥品入院，不同的醫院也有不同的考量。

　　劉世霆教授認為，創新藥進入醫保后，在臨床是否要實現全部替換，也是一個值得關注的話題。“醫保納入新藥，初衷是為了讓部分治療需求未能滿足的病人得到合適的治療，但并非所有病人都要用上新藥、貴價藥。如果臨床不加選擇的用藥，醫保也會承受不了。”

　　安全、有效、經濟，是考量的三大標準。業內人士指出，雖然這些國談新藥不受“藥占比”的限制，但醫保總額控費的“高壓線”仍然存在。以單病種付費為例，100個病人中，如果有20%的病人使用傳統治療方案效果不佳，更換成新藥，即使治療成本提高，醫保也能接受，但如果100%更換新藥，醫院也會面臨醫保控費檢查的問題。

　　“這是一個各方博弈的過程。”劉世霆教授指出，醫保通過談判納入新藥，滿足臨床治療需求，醫院、醫生都要考量合理用藥的問題。

　　未 來

　　創新藥“柔性帶量”是否現實？

　　如何加快創新藥落地“最后一公里”，在今年全國“兩會”上，全國人大代表、恒瑞醫藥董事長孫飄揚建議，通過國家談判進入醫保的創新藥，能否直接進入醫院，省略藥事會等一系列流程。全國人大代表、齊魯制藥總裁李燕也建議打通新藥立項、審批、生產、使用各個環節，重點解決審批審評慢和藥品入院難等難題。全國人大代表、武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福則提出《加快創新藥醫療機構準入 暢通臨床使用的建議》，其中探索國家醫保“柔性帶量”談判引起關注。

　　毛宗福提出，所謂的“柔性帶量”，是指國家醫保局在談判時，不光要談價格，也要談采購量。據他了解，一些地區已經試點在國談藥品中選擇一部分適合“帶量的品種”，通過創新藥定點機構、創新藥處方醫師以及醫保基金單列，預估創新藥用量，借鑒“4+7”集采，給予創新藥品一定的市場預期。

　　創新藥柔性帶量是否可行？劉世霆教授則認為，從醫療角度來說，醫學變化日新月異，去年藥品的使用數量，今年可能因為新藥的出現而改變，此消彼長是常態。帶量采購針對的成熟的藥品，臨床使用多年，對用量有一定的心理預期和數據支撐，即使如此，每年的用量也隨著疾病治療方案的變化而變化。而對于新藥來說，想用“帶量”的手段，則存在估計不足，無法預判臨床用量等問題，未必合適采用這種手段。

　　也有業內人士指出，中國創新藥落地速度已經在加速。據統計，僅計算化藥和生物制品，2018-2020三年間共有35個1類新藥獲批上市，其中19個已納入國家醫保目錄，占比超 54%，并且從獲批到被納入醫保的間隔時間逐漸從1-2年縮短為半年左右。

　　“這一批新增進入醫保目錄的119個品種，數量遠超以往，要在短時間內一起納入醫院采購品種，顯然不太現實。”劉世霆教授最后指出，國家談判的新藥品種逐步放量，醫院也在摸索對接之中，預計需要一兩年的時間去評估磨合，今后創新藥落地速度也會逐漸加快。

　　南方日報記者 嚴慧芳